Экзистенциальная терапия на примере работы с ОКР

«Грань между «нормальным» и «невротическим» начинает проявляться там, где активность становится компульсивной, – когда человек вынужден совершить действие, но не по собственному желанию, а скорее потому, что оно привычным образом устраняет тревогу».

Ролло Мэй.

Цель этой статьи – выделить общие места в работе экзистенциального терапевта, с клиентом, терзаемым различного вида навязчивостями, несмотря на то, что в каждом конкретном случае клиент и терапевт познают нечто уникальное, постепенно раскрывая индивидуальный рисунок затруднений и скрытых возможностей в жизни клиента.

Обсессивно-компульсивное расстройство (далее ОКР), в своих клинических проявлениях, связанных с органическими нарушениями в работе мозга, довольно тяжелое психическое нарушение, однако, многие из нас в той или иной степени знакомы с обсессиями. Иногда, в стрессовых ситуациях, мы можем начать перепроверять: точно ли выключили газ на плите, закрыли кран или заперли дверь на замок?! Когда симптомы ОКР выражены в сильной степени, они принимают самые причудливые формы: различные действия и мысли, прокручиваемые в голове или разнообразные мимические или телесные движения. Так, например, это может быть и подсчет «правильного» количества трещин на асфальте, или ежедневное навязчивое чтение гороскопов, или серия ритуалов, где перед входом в квартиру надо потрогать ручку определенное количество раз и мысленно построить конкретную геометрическую фигуру.

Можно выделить четыре основные формы проявления ОКР, которые могут сочетаться между собой:

1. Так называемые «контрастные» навязчивые мысли или образы, воспринимаемые, как противоречащие тому, чего человек хочет.
2. Проверка или перепроверка, как в примере с квартирой (собственно обсессии и/или компульсии).
3. Страх перед загрязнением или заражением (гермофобия).
4. Перфекционизм.

Необходимо отметить, что иногда психотерапевтическая работа с ОКР возможна только параллельно с квалифицированной фармакологической помощью со стороны психиатра.

Индивидуальный набор навязчивостей может быть самым разным и видоизменяться, но человек всегда сознает их, как мешающие, причиняющие неудобство и дискомфорт, всё время отвлекающие от чего-то важного и беспощадно сжирающие его жизненное время. Но, при этом, действия и ритуалы связаны с попыткой предотвратить угрозу и справиться с тревогой, вызываемой неприятными ощущениями, мыслями, чувствами и образами.

Существуют психотерапевтические методы и техники, помогающие страдающему ОКР осознать связь обсессий, чувств и так называемых «автоматических» мыслей. А затем, используя методики, позволяющие регулярно отслеживать эту связь, прийти к состоянию, когда человек частично перестанет вести себя иррациональным образом.

Так, например, можно использовать «метод экспозиции»: клиенту предлагается в усиленной форме представлять, говорить и контактировать с тем, чего боишься. Это краткосрочный метод: может уйти от восьми до пятнадцати встреч, чтобы убрать некоторые симптомы. К сожалению, на этом этапе обрадованный и получивший облегчение страданий человек может преждевременно закончить терапию, и уйти, нарушив предыдущие договоренности с терапевтом.

Но, как всегда в случаях незавершенной терапии, через какое-то время возвращаются либо сами симптомы, либо с клиентом происходят другие неприятные изменения. Например, ухудшается настроение или возрастает раздражительность и озлобленность. Почему же так происходит?

В основе любого невроза присутствует конфликт, в случае ОКР это конфликт между противоположно направленными тенденциями во внешней и внутренней жизни человека, вызванный противоречием внутренних побуждений, желаний и потребностей, нравственных принципов и обязательств.

Предположим, человек считает себя верующим и придерживается нравственных принципов, значение которых определяет его идентичность, отвечает на вопрос «кто я есть?». Но, одновременно, он может испытывать «неуместное» сексуальное влечение, и, вместе с тем, сильную злость в определенных ситуациях, где, как ему кажется, он должен проявлять христианское смирение. Такой конфликт сопровождается чувством вины и ощущением своего бессилия, которое сложно принять. Признать наличие подобных страстей и влечений - значит признать, что он не совсем «нравственный человек», каким себя считает, а, оказывается, во многом похож на тех, кого внутренне считает менее нравственными людьми и бессознательно осуждает.

Каким же образом сложился подобный взгляд на себя и других? И почему, если мы просто убираем симптомы, то, через какое-то время, они вновь возвращаются, особенно в периоды повышенного стресса и тяжелых жизненных испытаний? Или же, как в известном библейском отрывке про бесов, вдруг приходят другие психологические напасти?

Известно, что симптомы навязчивого поведения чаще всего возникают в старшем дошкольном или младшем школьном возрасте, т.е. именно тогда, когда личность ребёнка начинает расцениваться через призму школьной успеваемости и возрастает критика его способностей со стороны родителей и педагогов. Конечно, чтобы невроз у ребёнка сформировался, еще до начала учебной деятельности в его жизни должен регулярно присутствовать дистресс, эмоционально зависимые отношения со взрослыми, и такая личностная особенность, как стремление к совершенству. Но, обо всем по порядку.

Первое и основное условие для формирования симптомов ОКР – это очень сильная эмоциональная зависимость ребенка от значимых взрослых. Чаще всего привязанность такого ребенка к родителям является сильно нарушенной с ранних лет его жизни. Стремление ребёнка угодить близким, чтобы восстановить нарушенный с ними контакт, часто приводит к тому, что ребенок считает себя виноватым в конфликтах родителей и активно стремится как-то повлиять на их разрешение в благополучную сторону.

Второе условие – это высоко критичное, контролирующее и обесценивающее отношение к ребёнку со стороны взрослых, например, в том случае, когда ребенок не соответствует их ожиданиям, и они его полубессознательно стыдятся. Ребенок ощущает такое отношение в виде неопределенной тревоги или вины и стремится совладать с этими чувствами.

Помимо чувства стыда, которое очень сильно представлено в родительской семейной системе, где растет ребенок с развивающимся ОКР, в ней присутствуют различные «двойные послания». С одной стороны, ребенку говорят о том, что мама его любит, а с другой, что она его может бросить, если он будет плохо себя вести. Либо ребенку очень эмоционально сообщают о том, как он дорог, но при этом на долгое время оставляют один на один с его личными проблемами. Таким образом, у него формируется стойкое чувство недоверия к себе, другим и миру в целом. Невозможность полностью доверять даже самым близким приводит к глубокому стыду из-за ощущения своей «странной» неполноценности. Сильные чувства, связанные со стыдом и злостью, как на себя, так и на обманывающих взрослых, закрепляются глубоко в сознании и со временем становятся частью личности.

Находясь в ситуации высокого стресса, в эпицентре конфликта взрослых, обвиняющих друг друга, ребенок никак не может повлиять ни на поведение взрослых, ни на их взаимоотношения, ни на их отношение к себе. В его сознании могут появиться злые мысли и фантазии, связанные с причинением ущерба тем взрослым, которые обманывают его и стыдятся. Да и он сам может стыдиться взрослых перед сверстниками и за это осуждать себя.

Проявляющий свою защитную агрессию и открыто отстаивающий свои интересы ребенок – это человек, у которого меньше шансов развить симптоматику ОКР. Но, из-за отношений, обусловленных одновременно страхом и уважением к взрослым, а также нормативной, жесткой системой представлений о себе, и высокой степенью чувствительности – возникает навязчивость.

Надо отметить, что сформированное стремление угодить значимым взрослым может сохраняться и в дальнейшем. Только такими «взрослыми» зачастую становятся супруги, начальники и власть имущие. Все те, кто продолжают частью сознания восприниматься одновременно и как покровители, и как те, кто сдерживают, ограничивают нас в получении собственного жизненного опыта и реализации нашего индивидуального потенциала.

Есть ещё одно принципиально важное психологическое основание – необходимая предпосылка для развития ОКР – магическое мышление.

Магическое мышление подразумевает убежденность человека в связи между вещами, которые, с точки зрения логического и научного взгляда на мир, таковой связи не имеют. Большинство магических обрядов основаны на таком восприятии реальности, где присутствует убежденность, что силой мысли можно влиять на события и людей, а воздействие на предмет, принадлежащий человеку, должно оказывать воздействие на физиологию и психику самого человека. Оно особенно характерно для древних людей и до сих пор присуще многим представителям ныне существующих туземных народов и племён. Убежденность в незримой связи всех вещей, собственном ментальном могуществе и могуществе других людей основана на проекции своих чувств, эмоций, фантазий, представлений и страхов на окружающий мир, где название предмета или фантазия о нём неотделимы от предмета реального. Именно на магическом мышлении во многом основано такое известное выражение, что «мысль материальна».

Здесь мне хотелось бы отметить, что данный вид мышления особенно характерен для детей, которые недостаточно идентифицируют себя, как отдельную личность и имеют недостаточно реалистичное представление об окружающем мире и своих реальных возможностях и ограничениях.

Этот же способ мышления и восприятия также хорошо представлен и у людей с ОКР: они пытаются контролировать реальность с помощью мысли. Способ, сформировавшийся в детстве в ситуации объективного бессилия. Когда мы не можем достичь реальных изменений в наших отношениях, фантазия остается последним пристанищем для того, чтобы сохранить чувство собственного достоинства с помощью представления о себе, как о том, кто, буквально, может менять реальность силой мысли.

Особенностям магического мышления, рассмотренным в первой части данной статьи могут быть противопоставлены знания академической науки. Но никакое научное знание не способно полностью нивелировать стремление человека к тайне и к тому, что остается за границей научных моделей и экспериментов. Сам же человек остается загадочным существом, происхождение сознания которого и по сей день не имеет достаточного научного объяснения.

В мире, где наука никогда не сможет претендовать на исчерпывающее понимание происхождения сознания и устройства Вселенной – всегда остается много непознанного и неопределенного. И именно в пространстве неопределенности начинают действовать такие феномены, как страх, тревога, вера и надежда.

Вопросы веры и их связь с феноменологией обсессивно-компульсивного расстройства будут затронуты мной во второй и, заключительной, третьей части статьи. Вера достаточно сложный феномен, я коснусь только какой-то небольшой части этого понятия, которая может быть полезна нам в рассмотрении феномена ОКР. Говоря о вере, мы начнем с антагонистов этого понятия – недоверия и неверия.

В раннем душевном опыте человека, страдающего от ОКР, чаще всего есть столкновение с предательством, которое оказало большое влияние на его мироощущение и личность. Можно даже сказать, что хроническое переживание предательства и фоновое ощущение вызванного им недоверия к себе и значимым людям – специфический вид психологической травмы, с постоянно «кровоточащими и незаживающими краями».

Сильные переживания, сопровождающие травмы, связанные с сексуальным, физическим и психологическим насилием, с точки зрения экзистенциальной психологии, тоже связаны с переживанием предательства со стороны мира. А также со столкновением с данностью конечности в её самом драматическом проявлении в нашей жизни – смертью.

По моему опыту, почти у каждого человека с ярко выраженным ОКР, в жизни было событие, которое в очень раннем возрасте столкнуло его с сильным переживанием хрупкости человеческой жизни. Болезненное столкновение со смертью в раннем детстве зачастую представляет собой отправную точку для запуска такого «магического» способа «предотвратить» свою смерть и смерть близких, как навязчивое фантазирование и ритуалы. Любая травматизация на ранних этапах развития, даже низкой степени интенсивности, но имеющая хронический характер, также сопряжена с переживанием своей смертности, и с помощью навязчивых действий и фантазий человек может пытаться контролировать мысли о смерти, страх смерти и саму смерть.

У тех, кто не использует механизм «магической защиты» страх смерти может приводить к приступам панической атаки и другим психологическим и соматическим нарушениям. Само существование смерти в мире жизни, конечно, можно во многом понять и объяснить с рациональной и научной точки зрения, но очень сложно принять знание о своей конечности сердцем и душой. Как принять тот факт, что мы не властны над своим появлением на свет и абсолютно не способны отменить свою смерть? Она обязательно произойдет.

С помощью магического мышления человек пытается контролировать саму смерть. Парадокс заключается в том, что пытаясь контролировать смерть, таким сложным и очень изматывающим психику способом, мы перестаем замечать, что есть жизнь. Её действительные радости и ценности. И жизнь, несмотря на, как бы, мнимое отсутствие смерти, становится унылым и гнетущим существованием.

Обобщая опыт экзистенциальной психотерапии с людьми, страдающими от навязчивостей, можно сказать, что даже в отношениях с близкими они не проявляют себя подлинным образом. Люди с ОКР скрывают от самих себя часть своих потребностей, зачастую предавая значимость далеко не самым важным из них. Исследование себя в рамках терапевтического процесса может привести к осознаванию своих истинных потребностей, как ситуативного характера, так и мета-потребностей, таких, например, как потребность в любви.

Предъявляться открыто человеку с симптомами ОКР очень тревожно, так как он обеспокоен тем, как его будут воспринимать другие. Любая критика пробуждает в нём глубинный стыд, связанный с тем, что он «не достаточно хорош». Во взрослой жизни такой стыд может блокировать, например, сексуальные фантазии человека, заставляя его бояться поделиться ими даже со своим партнером. Людям с ОКР в целом очень трудно отстаивать личностные границы. Стыдно признаться близким в необходимости времени для себя, так как это укажет на «эгоизм», а значит «неполноценность». В терапии происходит поиск индивидуальных возможностей для удовлетворения своих реальных потребностей и способов выстраивания адекватных границ в отношениях с близкими.

Для того, чтобы уменьшить силу конфликтующих частей личности, в первую очередь, необходимо «вынести во вне» все противоречащие друг другу мысли и чувства, которые представляют для клиента угрозу, вызывая вину и стыд. Для помощи клиенту в интеграции его конфликтующих образов терапевту необходимо создать условия для контакта, без скрытых посланий, критики и обесценивания. Также для полноценной терапии необходима работа по интеграции противоречащих друг другу внутриличностных полюсов, связанных с нравственными представлениями личности.

Для тех людей, у кого выделяются перфекционистские черты, важная тема – идея всеобщего человеческого несовершенства, которое воспринимается, как нечто негативное. Для терапии же важен обратный взгляд на общечеловеческое несовершенство – как на то, что, собственно, и делает нас людьми. Клиент и терапевт являются такими же «как все» частями «несовершенного» человеческого рода. Рассмотрение и принятие своих «несовершенств», как обратной стороны наших достоинств, оказывает исцеляющее воздействие на душу стремящегося к «совершенству» человека.

Человеку с ОКР предстоит пройти большой путь, чтобы разрешить себе быть заметным другим и предъявляться разными сторонами своего Я. В ином случае, выбирая каждый раз быть для других удобным и отодвигая свои интересы на задний план, человек убеждается в том, что и он сам, и окружающие его люди совсем не в порядке. А оснований, чтобы доверять другим всегда будет не достаточно. Не находя в себе достаточного основания для того, чтобы доверять людям и быть с ними самим собой, такой человек часто ощущает себя опустошённым из-за того, что не получает ничего взамен за свои привычные усилия по избавлению окружающих от «плохого» себя.

Навязчивые ритуалы становятся своеобразным способом справиться с тревогой не-бытия самим собой у человека, научившегося замечать только часть из своих устремлений и потребностей, игнорируя и подавляя другие, вызывающие сильную тревогу. Это такой способ жить, когда быть собой опасно, а проявлять свои истинные желания с ранних лет не представляется возможным.

Если ребенок регулярно не получает адекватного эмоционального отклика от родителя, который в большей степени занят собой и не замечает душевных потребностей ребенка, то ребенок испытывает подавленность и большую витальную тревогу. Ведь живой интерес к себе и жизни развивается у ребенка, только если он видит, как его замечает и откликается на его сигналы значимый взрослый.

Таким образом, можно сказать, что предпосылки высокой тревожности и недоверия к окружающему миру закладываются еще в тот период, когда ребенок не умеет говорить. Не получая адекватного отклика и ответа на свои потребности и чувства определенная категория детей еще в детстве начинает закрываться и от контакта со взрослыми, и от живого, открытого контакта с миром. Скрываться, прятаться, защищаться при первых признаках угрозы, сбегая ото всех и, самое главное, от самого себя – это способ существования, который когда-то представлялся самым эффективным, чтобы душа могла выжить среди взрослых, которые игнорировали или насильственно подавляли твои самые значимые потребности, при этом, возможно, внешне демонстрируя свою заботу.

Потратив много усилий, чтобы быть удобным, человек может стремиться найти людей, которые по достоинству оценят его усилия по «работе над собой» и сделают, как кажется, его жизнь счастливой. Но, тем самым, избегая столкновения с данностями свободы и ответственности за свою жизнь, человек вновь ощущает тревогу, связанную с потерей самого себя.

Любой из нас хочет оставить что-то после своей смерти, сохранив свой образ и слепок: свои достижения, творения, детей и светлую память. Но не все хотят зафиксировать себя в вечности таким образом, чтобы смерть не коснулась их в принципе. Страдающий навязчивостями пытается «остановить» время, чтобы не быть подверженным изменениям, а значит и смерти.

Люди с перфекционистскими чертами, наряду с фоновым страхом смерти, ощущают безграничный потенциал своей души, многообразие возможностей и огромную энергию. Им хочется поделиться с миром чем-то очень важным, но они понимают, что этот «рассказ» всегда будет не полным. По этой причине они часто не могут закончить то, что начали, так как любое завершенное творение не в силах отразить бесконечный потенциал вселенского многообразия. Безусловно, некоторые перфекционисты и люди с ОКР создают поистине монументальные вещи, занимаясь творчеством. Другим же, кто так и не смог разрешить себе творить – ОКР отравляет жизнь буквально полностью лишая их сил.

В этой связи целительной является идея, что приносить удовольствие, как в творчестве, так и в жизни в целом, может не только достижение результатов, но и сам процесс движения к ним. Удовольствие от жизненных процессов, признание их текучести, изменчивости и цикличности помогает принимать данность конечности и готовит нас к смерти. Любой статичный образ не имеет отношения к жизни и к реальным человеческим отношениям. А любая попытка «зафиксировать» «все как есть навсегда» неминуемо приносит только разочарование.

Из отмеченного нами ранее стремления совладать со смертью, «взяв её под свой контроль», с экзистенциальной точки зрения, можно сделать вывод, что постоянные попытки улучшить мир до максимально стабильного и «лучшего», связаны со стремлением сделать его максимально безопасным. Но мир, который готов принять меня только в моем зафиксированном раз и навсегда совершенстве, очень не безопасен. Так как, в глубине души, и человек страдающий ОКР, и человек с сильно проявленными перфекционистскими чертами, понимают, что принятие и любовь другого к нему не должны зависеть от его достижений. Но для того, чтобы признать это полностью, надо полюбить самому.

Уменьшить количество попыток сделать себя и мир «совершенными» (читай совершенно безопасными) можно регулярно отвечая себе на вопрос: «За что я буду благодарен себе, Богу, людям и этому миру, даже если завтра умру, так и не достигнув совершенства и абсолютной безопасности?».

Владимир Цин, 2020 г.